국민건강보험공단에서 발표한 2021년도 건강보험 보장률이 전년도 65.3%에서 64.5%로 하락한 것으로 나타났다.

의원급의 경우 비급여 규모가 급증함에 따라 보장률이 4.1%포인트 하락한 55.5%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석되었으며, 이는 의원급 비급여 관리의 실효성을 제고할 필요가 있음을 보여준다.

다만, 주로 중증 환자가 이용하는 종합병원급 이상 의료기관에서의 보장률은 69.1%로 전년도 대비 0.5%포인트 상승했으며, 중증·고액 진료비 상위 30위 내 질환에 대한 보장률도 82.6%로 0.5%포인트 증가하는 등 중증질환에 대한 건강보험 보장률은 증가하였다.

보건복지부는 지난 12월 전문가들과 비급여 관리에 관한 토론회를 개최하였고, 전문가들은 비급여 풍선효과에 대한 관리 없이는 국민의료비 부담을 줄이기 어려우며, 비급여와 병행 진료되는 건강보험 급여지출 증가로 건강보험 재정 누수 우려 문제를 제기하였다.

이에 따라 보건복지부(장관 : 조규홍)는 국민에게 꼭 필요한 생명과 직결된 필수의료 분야 등에 대해 보장성 강화 과제를 지속 발굴해 나가는 한편, 비급여 관리를 강화해 나갈 예정이다.

이 과정에서 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 건보 급여 기준 재점검 등을 포함하여 불필요한 재정 지출을 줄이고, 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등에 대한 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 계획이다.

비급여 관리 강화를 위해 보건복지부는 지난 12월 공청회를 통해 공개한 「건보재정 지출 효율화 방안(안)」 및 「필수의료 지원대책(안)」에 ▲실손보험 관리 강화(금융위 협업), ▲비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책을 제시하였고, 이를 차질 없이 이행할 예정이다.

우선 중점 관리가 필요한 비급여를 선정하여, 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하고, 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다.

비급여 관리 강화를 위한 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 「2차 비급여 관리강화 종합대책」* 수립을 통해 조속히 마련할 예정이다.

* ’20.12월 발표한 비급여 관리 종합대책의 전면 보완판 성격

보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화는 약자복지 차원에서도 국가가 책임을 가지고 지속적으로 노력해야 하는 과제”라며,

“비급여 관리와 관련해서는 지난번 공개한 「건보재정 지출 효율화 방안(안)」 및 「필수의료 지원대책(안)」에서 제시한 내용 외에도 비급여의 합리적 이용을 위한 방안을 추가 발굴하여 제시할 계획이다”라고 밝혔다.

[건보 재정지출 효율화 방안(안)] 中 비급여 및 실손보험 연계 관리 강화

➊ (실손 연계) 건강보험-실손보험 연계 강화 (복지부-금융위 협업)

* 비급여 풍선효과 중 실손보험 유인효과 약 56% 추정(서남규 외, ’21)

- 실손보험 상품 개선*, 중점 관리 비급여** 대상 실손보험 지급기준 개선 및 합동조사 등 협업

* (예) 보장 수준 적정화, 비급여 지급기준 마련 등

** (예) 비급여 규모가 크거나 증가세가 빠른 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등

➋ (정보 제공) 비급여 이용 적정화를 위한 소비자 정보 제공 강화

- 도수치료 등 중점 관리 비급여 항목 대상 심평원 누리집 등을 통해 비급여 質 정보 공개 강화

* (해외사례) 독일은 60개 비급여 항목의 효과성·장단점·비용 등 정부 웹사이트에 공개

➌ (병행진료 관리) 풍선효과 유발 급여-비급여 병행진료 모니터링 강화

- ▴급여 병행 비급여 데이터 수집·분석 ▴표준 명칭‧코드 등 비급여 표준화 확산 ▴비급여 진료내역 보고제도 시행

[필수의료 지원대책(안)] 中 급여-비급여 의료 간 적정 균형 유지

○ (정보제공 강화) 소비자 알 권리 증진을 위해 가격 정보뿐만 아니라 효과·안전성 등 質 정보를 제공하고, 비급여 표준 설명자료 개발‧활용 지원

* 비급여 진료 전 내용·가격에 대해 의료기관 설명의무 도입(’21년 의료법 시행규칙 개정)

○ (실손보험 연계관리) 4세대 실손보험* 가입 전환 활성화 및 도덕적 해이 방지를 위한 실손보험 보장구조 개선 지속 추진(금융위 협업)

* 비급여 진료를 받은 만큼 보험료가 오르는 할증 제도가 도입된 보험상품

- 실손보험 지급기준 등 관리체계 개선(금융위), 공사보험 연계를 통한 비급여 진료실태 모니터링 및 합동점검 실시